Infezione vie genitourinarie

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano un rilevante problema cli­nico sia per l'elevata morbilità sia per l'incidenza: le IVU sono la seconda cau­sa più comune di infezione batterica, dopo quella respiratoria e sono la forma di infezione nosocomiale più frequente (1),
Per infezione delle vie urinarie si intende la presenza e la moltiplicazione di batteri in una o più strutture del tratto urinario con conseguente invasione dei tessuti e comparsa di sintomi,
Questa condizione può condurre alla comparsa di una grande varietà di quadri clinici: pielonefriti acute e croniche (rene e pelvi renale), cistiti (vescica) e ure­triti (uretra). Nell'uomo le infezioni delle vie urinarie possono essere associate a infezioni dell'apparato genitale: epididimiti e/o prostatiti.
L'infezione può diffondere ai tessuti limitrofi (es. ascesso perinefritico) o al tor­rente circolatorio.
Le infezioni urinarie possono essere classificate in "non complicate" se si ri­scontrano in un tratto urinario caratterizzato da una normalità anatomo - fun­zionale, mentre si definiscono "complicate" quelle IVU diagnosticate in presen­za di un apparato genito-urinario con alterazioni morfo-funzionali, in un pa­ziente che abbia subito manovre strumentali o in un paziente con una risposta immunitaria alterata (diabete, terapia steroidea, età avanzata, ecc.).
Per quanto riguarda la morbilità va rilevato che le pazienti di sesso femmini­le incorrono in frequenti recidive di IVU con un notevole impatto negativo sulla qualità di vita, mentre i pazienti di sesso maschile vengono colpiti meno fre­quentemente ma con forme più gravi.

L'incidenza delle sole cistiti acute, si colloca intorno al 2,3% e si calcola che ogni anno 1'11 % delle donne vada incontro ad almeno un episodio di IVU, inol­tre si è riscontrato che più delle metà della popolazione femminile soffra alme­no una volta nella vita di infezioni urinarie (3).
L'impatto finanziario, dovuto all'elevata incidenza delle IVU in Italia, risulta es­sere importante: da un recente studio risulta che il 40% del tempo di lavoro dell'urologo in un anno, è dedicato a visite per infezioni urnarie.
Vanno inoltre considerati tutti i costi dovuti alle prescrizioni, alle spese per vi­site domiciliari e alle ospedalizzazioni e tutti quei costi non strettamente legati al Sistema Sanitario (quali giorni di malattia)(4).

 

Dal punto di vista della gestione terapeutica può essere utile distingue­re le infezioni urinarie in due grandi sottogruppi, IVU non complicate e IVU complicate.
Le IVU non complicate si manifestano in pazienti in buone condizioni di salute. Non sussistono concomitanti lesioni strutturali o neurologiche del tratto urinario o altre malattie di tipo sistemico che possano predisporre l'ospite al­l'infezione batterica. Le infezioni sono solitamente causate dai microrganismi che risalgono l'uretra.
Le IVU complicate si manifestano in pazienti nei quali sono presenti esiti di lesioni infiammatorie conseguenti a precedenti infezioni o a lesioni strumentali, calcoli, anomalie anatomiche o fisiologiche.
Queste condizioni possono interferire con il drenaggio delle urine nel tratto uri­nario provocando stasi e facilitando la colonizzazione batterica.
Dal punto di vista eziologico, in assenza di fattori di rischio concomitanti, le IVU acute non complicate sono principalmente causate da Escherichia coli con incidenze che oscillano dal 75% al 90% (1); seguono, Klebsiella spp., Ente­robacter spp., Proteus spp., Staphylococcus saprophyticus e, più raramente, Streptococcus faecalis (5-8).
Nelle IVU complicate, l'incidenza relativa degli uropatogeni coinvolti cambia. Escherichia coli è sempre prevalente, ma con percentuali inferiori rispetto alle IVU non complicate. Sono invece più frequenti Klebsiella spp., Proteus spp. ed Enterobacter spp .. La presenza di Streptococcus faecalis è solitamen­te associata a pregresse manovre strumentali e cateterizzazioni e quella di

Pseudomonas aeruginosa alla presenza di anomalie morfofunzionali o di cate­terizzazione permanente.
Nell'ambito delle IVU, in base alla presenza di segni e sintomi e/o di peculia­ri reperti di laboratorio è possibile individuare alcuni quadri clinici di seguito descritti:

1. Batteriuria asintomatica
Si riscontra in seguito a colonizzazione batterica in assenza di invasione della mucosa, di una risposta infiammatoria e di una sintomatologia riferibile all'in­fezione delle vie urinarie.
La carica batterica supera i 100.000 CFU/ml nell'urina del mitto intermedio. Riveste un ruolo importante nelle donne adulte (facilità di accesso della flora perineale alla vescica, per la brevità del decorso uretrale).
L'età avanzata è un fattore che favorisce l'insorgenza della patologia (docu­mentata nel 20-50% della popolazione ultraottantenne) (9-11).
Risulta essere inoltre correlata alla presenza di cateterismo urinario: la colo­nizzazione si risolve nella maggior parte dei casi con la rimozione del catete­re, ma può anche determinare un'invasione della mucosa provocando un'in­fezione fino a130% dei casi (12).

1. Cistite acuta non complicata

Le infezioni non complicate delle basse vie urinarie sono le più frequenti nella donna adulta.
Sono comunemente ma impropriamente definite cistiti, un termine che indica un'infiammazione ma non necessariamente un'infezione della vescica. Infatti sono presenti forme di cistite abatterica caratterizzate da disuria in associa­zione o non con piuria.

 

Le infezioni non complicate sono caratterizzate da:
Disuria e pollachiuria (minzione frequente). Dolore sovrapublico.
Assenza di iperpiressia o iperpiressia di lieve entità «38°C) non associata a brividi.
Nei casi più gravi può essere presente ematuria.
La carica batterica all'urinocoltura può non raggiungere il limite convenzionale di significatività (100.000 CFU/ml). L'analisi delle urine dimostra pluria, batte­riuria, ma non sempre microematuria.

3. Pielonefrite acuta
Si presenta con febbre e lombalgia, talvolta associate a nausea e vomito. Nei casi più gravi si può manifestare un quadro di urosepsi.
I patogeni responsabili che si riscontrano frequentemente sono Escherichia co/i, Proteus mirabi/is, K/ebsie//a pneumoniae e 5taphy/ococcus saprophyticus.
La gestione della paziente deve prevedere l'esecuzione di urinocoltura ed eventualmente emocoltura. Nei casi in cui iperpiressia e lombalgia persi­stono oltre le 72 ore è opportuno un esame ecografico (e/o una TC senza mezzo di contrasto).

1. Sindrome uretrale

Denominata anche cistite abatterica, causa disuria e pollachiuria ma l'urinocol­tura risulta negativa.
Il 30-40% delle donne adulte con sintomi urinari è affetto da sindrome uretrale.
I microrganismi in causa possono essere anaerobi.

Tra i microrganismi causa della sindrome possono essere annoverati: Urea­p/asma e Ch/amydia, nonché presenza di forme virali.

Poiché la sintomatologia è indistinguibile da quella di altre affezioni delle basse vie urinarie, è opportuno eseguire:

• un esame ginecologico per escludere una vaginite o un'infezione erpetica
• un tampone uretrale e/o vaginale

., un esame citologico delle urine (con eventuale cistoscopia) per escludere
neoplasie uroteliali.

• Cistite interstiziale

È una condizione di infiammazione cronica dolorosa della parete vescicale che non risponde alle più comuni terapie farmacologiche ed è caratterizzata da un variabile grado di urgenza e frequenza minzionale e/o dolore vesclcale.
I sintomi e i segni classici sono:
frequenza minzionale sia diurna che notturna (fino a 60/100 volte nei casi più gravi)
nei casi meno severi la frequenza può essere l'unico sintomo
presenza di dolore sordo sovrapubico appena alleviato, per breve tempo, dallo svuotamento della vescica
talvolta altri disturbi come dolore articolare o muscolare associato a stan­chezza e stato febbrile, emicrania, reazioni allergiche, problemi gastrointe­stinali, secchezza delle mucose oltre ai più comuni sintomi sopra descritti.
La diagnosi di questa condizione è difficile per cui deve essere riservata a centri specialistici a cui è opportuno inviare la paziente in caso di sospetto diagnostico,
La diagnosi si basa su sintomi, segni clinici, esame delle urine, valutazione ci­stoscopica con idrodistensione della vescica ed eventuale biopsia (ulcere di Hunner),